بیمه پاسارگاد (1997)

formwam lap tap

 

 

                                                                 بنام خدا

 

 

 

اينجانب :                                              فرزند :                                 شماره ش :                          

 

با كد ملی :                                                         به شماره تماس:

با كد نمايندگی :

متقاضی دريافت يك دستگاه نت بوك (lap top ) با شرايط تعين شده از جانب شركت بيمه پاسارگاد می باشم .چنانچه پس از دريافت نت بوك( lap top ) به تعهدات خود عمل ننمايم ، شركت بيمه پاسارگاد مخير به انجام هر گونه اقدامی را صلاح می داند ميباشد. . ضمنا" هر گونه اقدامی را از خود سلب مينمايم .

 

 شماره حساب اينجانب                                                        ميباشد

                                                                      نام و نام خانوادگی

                                                                       تاريخ/  امضاء